Widerrufsformular


Von

Vor- sowie Nachname des Verbrauchers

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Kundennummer (falls vorhanden)

An

JBH Medizintechnik GbmH

After Sales

Industriestraße 19c

46499

Hamminkeln

technik@ergoflix.de

Ort, Datum

Betreff: Widerruf des Vertrags (Vertragsnummer: xy)

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit mache/n ich/ wir von meinem/ unserem Widerrufsrecht innerhalb der gesetzlich festgelegten Frist Gebrauch und trete/n von dem mit Ihnen geschlossenen Vertrag mit Vertragsnummer xy über die Erbringung der folgenden Dienstleistung(en)/ den Kauf der folgenden Ware(n) zurück:

__ (Artikelnummer/ Bezeichnung der Dienstleistung/ Ware eventuell mit Preis und Bestellnummer)

__ (Anzahl der Artikel, falls Sie mehrere Artikel bestellt haben und nur einen Teil davon zurückgeben möchten)

Ware bestellt am: Datum

Ware erhalten am: Datum

Bitte lassen Sie mir eine schriftliche Bestätigung des Widerrufs und der Vertragsauflösung an meine oben aufgeführte Postadresse zukommen.

Mit freundlichen Grüßen,

Unterschrift Verbraucher

(handschriftlich)